零失败之旅:如何连接您的组织以获得弹性

现代史上充斥着流程密集型组织引发的灾难性失败。Piper Alpha石油钻井平台爆炸，博帕尔天然气泄漏灾难，以及最近的Brumadinho大坝坍塌，这些画面一直萦绕在脑海中。博帕尔的悲剧刺激了美国化学工程师学会对综合弹性工程方法所需的要素进行编纂。尽管采用这种严格的实践并不容易，但这种方法的结果是出现了长期的业务弹性。

应对意外

复杂的能源密集型设施和易出错的人工工作系统的结合是灾难的根源。安全科学研究人员认为弹性是管理这种下行风险的必要条件。

惊喜有很多种形式。2011年，地震等短暂事件引发了福岛第一核电站(Fukushima Daiichi)核灾难。这类黑天鹅事件是最好的缓解措施，因为预防策略(除了不在震区设置核设施)是有限的。其他短暂的事件，如当前的全球大流行，可以暂时将重点从主动规划转移到立即补救。

引言中列出的工业悲剧与短暂事件的联系较少，而与错过的趋势有关。这些例子的共同弱点是越轨的正常化(Diane Vaughan在挑战者号航天飞机灾难调查中使用的术语)^[1]．其他安全研究人员简单地称之为漂移。

什么是漂移?为什么它对您的组织很重要?

延斯•拉斯穆森^[２]改变了安全科学的范式。而不是纠结于前线的人为错误事故之后，他将研究范围扩大到更广泛的组织层面压力在它下面做功。

避免经济崩溃的需要导致了遏制和降低成本的不可阻挡的动力。不断增加的工作量(新法规等要求)促使员工寻找捷径。这些无情的压力会缓慢但肯定地将工作系统推向失败。这样就保证了由效率驱动的梯度向下漂移。

我们如何解决漂移问题?

需要采取相应的努力来对抗漂移。拉斯穆森本人认为，强有力的过程安全文化就是这样一种对策。

领导者塑造组织文化。文化塑造人们的行为。积极的过程安全文化通过承认人们的漂移来直接解决漂移问题领导,工作是管理，过程为控制．这与更常见但有害的观点形成了鲜明对比，即人、工作和流程都需要被控制。

这三个要素之间需要一个明确的联系，以振兴过程安全文化。系统中的人类玩家需要连接到:

• 的过程他们影响的错综复杂
• 的人在不同的团队一起工作
• 的目的他们的组织，在地方和全球层面

连接到流程

过程安全不是一个组织的事情开始。这并不是一种人为错误会把我们拖向危险的默认状态。过程安全是创建。

拉斯穆森^[２]鼓励业主对过程密集的工作系统使工人意识到安全操作边界他们在内部工作。更简单但效率较低的替代方案是，仅仅宣布安全边际在某种程度上任意增加。

“改善风险管理的最有希望的一般方法似乎是明确确定安全操作的边界，并努力使这些边界对行为者可见，并给他们一个学习处理这些边界的机会。除了提高安全性外，使边界可见还可以提高系统效率，在接近已知边界的操作中，比要求过多的边界更安全，因为在压力下，边界可能会以不可预知的方式恶化。”^[２]

最好是了解在业务的“尖锐一端”所处理的危险的性质。这种过程安全能力是过程安全管理系统的一个关键特征。

与他人建立联系

意识到工人在复杂的、相互依赖的过程中所扮演的角色，使他们能够意识到自己在防止“瑞士奶酪”安全漏洞方面的贡献，因为漂移可能导致一系列导致失控的事件。

这种相互依赖意识的增强(例如轮班之间以及与上下游伙伴之间的相互依赖)可以减少狭隘的行为，并使你深刻认识到自己的价值成功就是我的成功。

这有助于培养一种发自内心的目标，使上游和下游的不同参与者看到他们拥有共同的事业。因此，衡量成功的方式有必要不仅仅以牺牲整体结果为代价来优化局部表现。

有目的的联系

组织的目标必须对零伤害做出大胆的承诺，以便以一种确保它成为组织文化一部分的方式将员工与之联系起来。

组织的宗旨回答的是“为什么”:我们为什么存在，我们为什么做我们所做的事?阐明为什么需要有价值观的鼓舞人心的语言。它描述了人们可以联系到的有意义的意图。

太多的组织要么没有目标陈述，要么这些陈述含糊不清，毫无启发性。想想平淡无奇的意图，比如“股东财富最大化”。这种笼统的陈述并不能帮助人们理解指导公司存在的价值观。它只是说明了所有营利性公司的一个明显功能。它没有回答为什么。

相比之下，现在的一位客户使用的语言是“可持续发展”、“对人类和地球的卓越和热情”、“生命最重要……做正确的事。”这些目标陈述具有影响和激励作用，因为它们充满了读者可以认同的一系列共同的人类价值观。

以这种方式清楚地表达你的组织的目的也会给企业领导者带来压力，让他们言行一致。为了真正有效，员工需要反复看到他们的领导用一致和切实的行动来支持这些愿望。

建立联系以实现弹性的挑战

根据我的经验，这些都是最需要进行工作来实现连接的一些领域。以下是我们可以实现它的一些方法:

• 建立强大的工艺安全文化需要领导者的领导
• 精心设计的工作需要相当多的关注(思考-计划-做-检查-行动)
• 精心设计的工作要求遵从性，并且必须勤勉地管理计划的遵守性
• 零失败的旅程永远不会结束，因为它必须在每一天的每一个小时都努力

但阻止可能导致灾难的漂移的回报是相当可观的。我们必须不断寻求方法，以改善流程密集型行业的准备和预防措施，同时保持适应快速变化的业务环境。

通过正确的过程安全方法，我们可以防止大规模工业灾难的可耻头条新闻。但更重要的是，我们可以拯救生命，保护我们的星球。我们的企业和社区的未来取决于它。

参考文献

1.戴安·沃恩(1996)。挑战者号发射决定:NASA的风险技术、文化和偏差．芝加哥大学出版社。国际标准图书编号 978-0-226-85175-4
2.拉斯穆森，J.(1997)。动态社会中的风险管理:建模问题。安全科学，27(2-3)，183-213。https://doi.org/10.1016/s0925 - 7535 (97) 00052 - 0