零失败之旅:如何连接您的组织以获得弹性

现代历史上充斥着由流程密集型组织引发的灾难性失败。Piper Alpha石油钻井平台爆炸，博帕尔天然气泄漏灾难，以及最近的布鲁马迪尼奥大坝坍塌的图像，萦绕在脑海中。博帕尔惨案引发了公众的关注美国化学工程师学会将综合弹性工程方法所需的要素编入法典。尽管采用这种严格的实践并不容易，但这种方法的结果是长期业务弹性的出现。

应对意外

复杂的能源密集型设施和易出错的人类工作系统相结合，是灾难的根源。安全科学研究人员认为，弹性是管理这种下行风险的必要条件。

惊喜有很多种形式。2011年，地震等短暂事件引发了福岛第一核电站的核灾难。这些类型的黑天鹅事件最好得到缓解，因为预防策略(除了不将核设施置于地震带之外)是有限的。其他短暂事件，如当前的全球大流行，可能会暂时将重点从主动规划转向立即补救。

引言中列出的工业悲剧与其说与短暂事件有关，不如说是与错过的趋势有关。这些例子中常见的缺点是偏差归一化(黛安·沃恩在“挑战者”号航天飞机灾难调查中说的话)^［1］．其他安全研究人员简单地称之为漂移。

什么是漂移?为什么它对你的组织很重要?

延斯•拉斯穆森^[2]改变了安全科学的范式。而不是纠结于前线的人为失误造成的事故，他将范围扩展到更广泛的组织层面压力在此条件下工作。

避免经济崩溃的需要导致了遏制和降低成本的不可阻挡的动力。工作量的增加(新法规等的要求)迫使工人们寻找捷径。这些无情的压力缓慢但肯定地将工作系统推向失败。因此，效率驱动的梯度向下漂移是有保证的。

我们如何解决漂移问题?

需要一种对抗的努力来对抗随波逐流。拉斯穆森本人认为强有力的过程安全文化就是这样一种对策。

领导者塑造组织文化。文化塑造人们的行为。一个积极的过程安全文化通过承认人们是直接解决漂移领导,工作是管理，过程是控制．这与更常见但有害的观点形成对比，即人、工作和过程都需要被控制。

需要在这三个元素之间建立定义良好的联系，以激活过程安全文化。系统中的人类玩家需要连接:

• 的过程他们影响的错综复杂
• 的人在不同的团队一起工作
• 的目的他们的组织，在地方和全球层面

连接到流程

过程安全不是一个组织的事情开始。这不是一个默认的位置，人为的错误会把我们拖向危险。过程安全是创建。

拉斯穆森^[2]鼓励流程密集型工作系统的所有者使工人意识到安全操作界限他们在内心工作。更简单但效果较差的替代方案是，只是武断地宣布增加了安全边际。

“改善风险管理的最有希望的一般方法似乎是明确确定安全操作的界限，并努力使行为者看到这些界限，并给他们学习如何处理这些界限的机会。除了提高安全性外，使边界可见还可以提高系统效率，因为在已知边界附近操作可能比要求过多的边界更安全，因为在压力下，边界可能会以不可预测的方式恶化。”^[2]

最好是了解在业务的“尖端”处理的风险的性质。过程安全能力是过程安全管理体系的关键特征。

与他人建立联系

意识到工人在错综复杂、相互依存的过程中所扮演的角色，使他们能够欣赏自己在防止“瑞士奶酪”安全漏洞方面的贡献，这些漏洞可能导致一系列事件的发生，导致失去控制。

这种增加的对相互依赖的意识(例如，在班次之间以及与上游和下游合作伙伴之间)可以减少狭隘的行为，并导致对您的工作的深刻理解成功就是我的成功。

这有助于培养一种发自内心的目标，使上游和下游的不同参与者看到他们拥有共同的事业。因此，衡量成功的方式，不应以牺牲整体结果为代价，只优化局部表现。

有目的的联系

组织的目标必须对零伤害做出大胆的承诺，以确保它成为组织文化的一部分，从而将员工与之联系起来。

一个组织的目的回答了“为什么”:我们为什么存在，我们为什么做我们所做的?阐明为什么需要以价值观为基础的鼓舞人心的语言。它描述了人们可以联系的有意义的意图。

太多的组织要么没有目标声明，要么目标声明含糊不清，毫无启发性。想想“股东财富最大化”这样平淡无奇的目标吧。这种笼统的陈述并不能帮助人们理解指导公司存在的价值观。它只是陈述了所有营利性公司的一个显而易见的功能。它没有回答为什么。

相比之下，目前的客户正在使用诸如“可持续发展”，“对人类和地球的卓越和热情”以及“生命最重要……做正确的事。”这些目的陈述是影响和激励的，因为它们充满了一套读者可以认同的共同的人类价值观。

以这种方式清楚地表达你的组织的目的也会给商业领袖施加压力，让他们言行一致。要真正做到高效，员工需要反复看到他们的领导以一致和切实的行动来支持这些愿望。

建立联系以实现弹性的挑战

根据我的经验，这些都是最需要努力实现连接的领域。这里有一些我们可以实现它的方法:

• 建立强大的过程安全文化需要领导者的领导
• 精心设计的工作需要相当的关注(思考-计划-执行-检查-行动)
• 精心设计的工作需要遵循，并且必须勤勉地管理计划的遵守
• 零失败的旅程永远不会结束，因为它必须每天每时每刻都在努力

但阻止可能导致灾难的随波逐流的回报是相当可观的。我们必须不断寻求方法，在过程密集型工业中改进准备和预防措施，同时保持对快速发展的商业环境的适应性。

有了正确的过程安全方法，我们可以防止大规模工业灾难的可耻头条。但更重要的是，我们可以拯救生命，保护我们的星球。我们的企业和社区的未来取决于它。

参考文献

1.戴安·沃恩(1996)。挑战者号发射决定:NASA的危险技术、文化和偏差．芝加哥大学出版社。国际标准图书编号 978-0-226-85175-4
2.拉斯穆森(1997)。动态社会中的风险管理:一个建模问题。安全科学，27(2)，183-213。https://doi.org/10.1016/s0925 - 7535 (97) 00052 - 0